作者： 呂剛 黃紅深

　　【摘要】

　　目的 觀察23G玻璃體切除手術治療孔源性視網膜脫離的臨床效果。

　　方法 對23例(23眼)孔源性視網膜脫離應用23G玻璃體切除手術聯合全氟丙烷(C3F8)或硅油填充，下方視網膜裂孔聯合鞏膜外加壓，合并白內障同時對白內障行超聲乳化吸出術。隨訪3~10個月，觀察術后視網膜復位、視力等情況。

　　結果 23眼手術順利完成。術后3個月時視網膜復位21眼(91.30%)，2眼(8.70%)視網膜脫離復發，再次玻璃體手術填充硅油視網膜復位。未發生其他并發癥。術后3個月時視力：1.黃斑區未脫離眼：術前矯正視力0.1~0.5，LogMAR視力：1.0~0.3，平均0.42±0.29。術后矯正視力0.2~0.5，LogMAR視力：0.7~0.3，平均0.38±0.19，t=1.83，P>0.05，與術前比較差異無統計學意義。2.黃斑區脫離眼：術前矯正視力0.08~0.2，LogMAR視力：1.1~0.7，平均0.81±0.13。術后矯正視力0.15~0.5，LogMAR視力：0.8~0.3，平均0.47±0.26，t=5.78，P<0.05，與術前比較差異有統計學意義。

　　結論 23G玻璃體切除手術治療孔源性視網膜脫離效果良好，并發癥少。

　　【關鍵詞】 23G玻璃體切除系統; 視網膜脫離; 方法

　　23-gauge transconjunctival vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment LÜ Gang,HUANg Hong-shen. Chang Chun Aier Eye,Changchun,Jilin 130002,China Corresponding author:LÜ Gang,Email:yankeyisheng@126.com

　　【Abstract】 Objective To observe clinical efficacy of 23 G transconjunctival vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment. Methods 23 eyes of 23 patients with rhegmatogenous retinal detachment application expansion joint vitrectomy with fluorine propane gas (C3F8) or silicone oil tamponade, beneath the retina in joint sclera outside pressure, with cataract patients with cataract phaco emulsification gettering technique at the same time. Follow-up ranged from 3 to 10 months, observe the postoperative retinal reposition and visual acuity. Results 23 eyes surgery is sucessfully completed. 3 months postoperative retinal reattachment of 21 eyes (91.30%),2 eyes (8.70%) recurrent retinal detachment. No other complications were occurred.3 months postoperative vision:1.in the macular-on: preoperative best corrected vision is 0.1~0.5, LogMAR visual acuity:1.0~0.3,the average 0.42±0.29, postoperative best corrected vision is 0.2~0.5,LogMAR visual acuity:0.7~0.3,the average 0.38±0.19, t=1.83,P > 0.05, there was no statistically significant difference compared with preoperative. 2.in the macular-off : preoperative best corrected vision is 0.08~0.2, LogMAR visual acuity:1.1~0.7, the average 0.81±0.13,postoperative best corrected vision is 0.15~0.5,LogMAR visual acuity: 0.8~0.3,the average 0.47±0.26,t=5.78,P<0.05,the difference was statistically significant compared with preoperative. Conclusion 23G transconjunctival vitrectomy surgery is an effective surgical in the management of rhegmatogenous retinal detachment technique,less complications.

　　【Key words】 23-gauge transconjunctival vitrectomy system; Retinal detachment; Method

　　 孔源性視網膜脫離的治療原則是手術封閉裂孔、緩解玻璃體對視網膜的牽引，使視網膜充分復位。目前臨床上主要應用鞏膜扣帶術和玻璃體切除術治療，目前公認的是鞏膜扣帶術治療非復雜性視網膜脫離，而玻璃體切除術治療復雜性視網膜脫離，而在二者之間存在較復雜類型，如多發裂孔、裂孔較大、裂孔位置過于靠后、玻璃體牽引而無明顯后脫離等，此時選擇手術方式存在一定的爭議。隨著玻璃體手術設備及技術的不斷進步，越來越多的視網膜脫離通過玻璃體切除手術治療，在視網膜解剖復位及視功能的恢復方面體現了外路手術未能達到的優勢[1]，尤其是23G玻璃體切除手術在臨床上的應用，使玻璃體手術進入了微創時代。我們應用23G玻璃體切除手術治療較復雜和復雜的孔源性視網膜脫離，效果良好，報告如下。

　　資料和方法

　　一、一般資料

　　2010年7月至2012年7月長春愛爾眼科醫院應用23G玻璃體切除手術治療較復雜和復雜孔源性視網膜脫離，資料完整者23例(23眼)，男14例，女9例。年齡25~63歲，平均(43.60±6.58)歲。23眼中16眼黃斑脫離，患眼中包括巨大裂孔3眼，較大范圍的鋸齒緣斷離伴玻璃體明顯牽引3眼，多發裂孔且裂孔分散4眼，裂孔位于血管弓附近3眼，合并玻璃體積血2眼，合并明顯白內障3眼，增生性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)C2級以上5眼。手術前視力：1.黃斑區未脫離眼：裸眼視力0.04~0.5，矯正視力0.1~0.5，LogMAR視力：1.0~0.3，平均，0.42±0.29。2.黃斑區脫離眼：裸眼視力數指/20 cm~0.1，矯正視力0.08~0.2，LogMAR視力：1.1~0.7，平均0.81±0.13。眼壓9~15mm Hg，平均(11.00±2.45)mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)。

　　二、術前檢查及準備

　　常規行視力、矯正視力、眼壓、驗光、角膜內皮計數、B超、眼軸、光相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)等檢查，屈光間質清者以三面鏡檢查視網膜裂孔及玻璃體牽引情況，IOL master測量所需人工晶狀體屈光度。術前常規抗生素滴眼液滴眼1~3 天，術前肌注血凝酶1U?；颊呔押炇鹗中g知情同意書。

　　三、手術方法

　　術前復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。2%利多卡因及0.75%布比卡因各2.5 ml混合后行球后、篩前浸潤麻醉。應用Alcon公司Accurus 400 23G玻璃體切除系統，距角膜緣3.5~4.0 mm處推開球結膜、斜行鞏膜穿刺置入套管，顳下方安置灌注管，顳上及鼻上方置入玻切頭及光導纖維。合并白內障者先行超聲乳化吸出術但不一期植入人工晶狀體。切除視軸區玻璃體，玻璃體腔注入去除上清液的曲安奈德(triamcinolone acetonade,TA)0.1 ml輔助剝離玻璃體后皮質，解除玻璃體牽引，吸出剩余的曲安奈德，玻璃體腔注入重水1~2 ml壓平后極部視網膜，頂壓鞏膜小心切除周邊玻璃體，根據病情切除基底部玻璃體，部分保留裙邊樣玻璃體，重點處理鞏膜穿刺口處的玻璃體，盡量減少玻璃體嵌頓，根據病情酌情再次注入適量重水，氣液交換，自原裂孔吸出視網膜下液，吸出重水，根據裂孔情況選擇激光或鞏膜外冷凝封閉裂孔，下方裂孔者聯合鞏膜加壓術，根據病情選擇具體填充物，玻璃體腔填充16% C3F8氣體18眼，玻璃體腔填充硅油5眼(將顳上方球結膜“L”形剪開，將鞏膜穿刺口擴大至20G后注入硅油，8-0縫線縫合鞏膜及球結膜)，拔出套管，顯微鑷夾閉鞏膜穿刺口，棉簽輕壓片刻。對于漏氣的穿刺口使用10-0縫線直接經球結膜縫合1針，共縫合10眼。

　　四、術后處理

　　術后給予抗生素滴眼液及糖皮質激素滴眼液滴眼。常規散瞳。根據裂孔情況選擇不同的體位，禁止仰臥位。術后監測眼壓、視力、氣體情況、視網膜復位情況及并發癥。玻璃體腔填充C3F8氣體眼隨訪3個月，硅油填充眼硅油取出后隨訪3個月。

　　五、統計學方法

　　采用SPSS 13.0統計軟件包處理數據。采用自身配對t檢驗比較手術前后視力變化。以P<0.05為差異有統計學意義。

　　結 果

　　23眼手術順利完成，術中未發生器械損傷晶狀體或醫源性視網膜裂孔等并發癥。并發白內障情況：填充C3F8氣體4眼出現后囊下皮質輕度羽毛狀渾濁，氣體吸收后部分好轉，硅油填充眼至取硅油時出現不同程度的后囊下皮質鍋巴樣渾濁，輕度影響視力。所有患者未發生眼內炎。

　　術后第1天低眼壓5眼(21.74%)，眼壓7~9 mm Hg，均為早期手術注氣病例，術中基底部玻璃體及穿刺口玻璃體切除較為徹底且未縫合，未予特殊處置，2~3天內均恢復正常，未發生脈絡膜脫離及出血。6眼眼壓一過性升高(26.09%)，眼壓27~36 mm Hg，局部降眼壓藥物滴眼，3~7天后眼壓下降至正常。3眼術后第2d眼內C3F8氣體剩余約2/3。

　　視網膜復位情況：術后3個月時視網膜復位21眼(91.30%)，2眼(8.70%)視網膜脫離復發，再次玻璃體手術填充硅油視網膜復位。填充硅油眼在術后6~8個月取出硅油，視網膜復位良好。

　　視功能恢復情況：隨訪3個月時視力：1.黃斑區未脫離眼：裸眼視力0.08~0.3，矯正視力0.2~0.5，LogMAR視力：裸眼視力0.7~0.3，平均0.38±0.19，t=1.83，P>0.05，與術前比較差異無統計學意義。2.黃斑區脫離眼：裸眼視力0.08~0.2，矯正視力0.15~0.5，LogMAR視力：0.8~0.3，平均0.47±0.26，t=5.78，P<0.05，與術前比較差異有統計學意義。

　　討 論

　　視網膜裂孔的查找、定位、頂壓和封閉是視網膜脫離手術成功的關鍵[2]，鞏膜扣帶術需較大范圍剪開球結膜，引起明顯的刺激癥狀和廣泛的球結膜瘢痕，也可導致或加重患者的干眼。雖然鞏膜扣帶術也可達到視網膜解剖復位，但視功能恢復常不滿意，這可能一方面是由于外加壓導致眼球形狀改變、屈光狀態改變，另一方面與鞏膜扣帶術后黃斑區結構異常有關，文獻報道鞏膜扣帶術后使用OCT掃描黃斑區發現黃斑結構異常率達71%，而玻璃體切除術后黃斑結構異常為37.5%[1]，周才喜等[3]研究表明，玻璃體切除術治療視網膜脫離可減少周邊裂孔的遺漏而提高視網膜復位的成功率，且術后視功能恢復優于鞏膜扣帶術。玻璃體切除手術操作精細，解除了玻璃體牽引，清除了玻璃體腔內各種趨化、增生、炎癥刺激因子以及游離的色素上皮細胞，術中更利于發現遺漏的裂孔，應用激光更精確的封閉裂孔，少用或不用冷凝，減少了色素的游離與播散及血-視網膜屏障的破壞，減少了術后增生性玻璃體視網膜病變的發生，提高了手術成功率。

　　傳統的20G玻璃體切除手術需剪開球結膜，術畢需縫合鞏膜及球結膜，眼表損傷較大。術中手術器械反復進出鞏膜穿刺口容易導致相關并發癥，如周邊視網膜小裂孔、鋸齒緣斷離、穿刺口內組織嵌頓、前部增生性玻璃體視網膜病變等，玻璃體切除時眼內流體不穩，玻切頭容易誤吸誤咬到漂浮的視網膜而產生醫源性裂孔[4]，2004年Eckardt[5]發明的23G玻璃體切除系統結合了20G和25G的優點，經結膜直接行鞏膜穿刺，無需縫合，術后恢復快，結膜瘢痕少而輕，術后眼部舒適度好，手術器械均在套管內進出，對基底部玻璃體無明顯牽引，降低了與鞏膜切口相關的視網膜裂孔發生率。眼內操作類似20G，23G玻切頭可精細的玻璃體切除及貼近視網膜的增生膜，器械硬度也較好，可應用于玻璃體積血、黃斑部出血、黃斑孔、黃斑前膜、糖尿病性視網膜病變、視網膜脫離、眼內炎等疾病的治療[6-9]。劉志雄 等[10]報道應用23G玻璃體切除手術治療孔源性視網膜脫離，指出23G高速玻璃體切除是一種治療孔源性視網膜脫離的安全有效技術，并發癥少，縫合切口可減少并發癥。23G玻璃體切除手術需要注硅油時可將顳上方球結膜剪開，擴大鞏膜穿刺口至20G即可，8-0縫線縫合鞏膜及球結膜。

　　關于23G玻璃體切除手術的并發癥，一是玻璃體切除手術相關并發癥，如醫源性裂孔;二是23G相關并發癥，主要是切口相關并發癥和手術后一過性低眼壓等。23G的一個特點就是切口自閉性好、免縫合，但有很多因素可以影響切口的自閉性，如高度近視鞏膜壁薄、套管針的重復使用、術中盡量切除周邊玻璃體時玻璃體對切口的填塞作用下降、切口撕裂等，程朝暉等[11]報道23G玻璃體切除術后低眼壓發生率為13.3%，Schweilzer等[12]報道經結膜免縫合23G玻璃體手術治療眼后段疾病術后低眼壓的發生率為21.1%(眼壓≤9 mm Hg)，10.5%(眼壓≤5 mm Hg)。劉莎等[13]在術中采用按摩切口、注入黏彈劑以及縫合鞏膜切口等方式使切口閉合，結果術后低眼壓(眼壓≤5 mm Hg)發生率僅為2%。周邊玻璃體可以填塞切口減少低眼壓的發生，因此在術中是否盡量將周邊玻璃體尤其是切口周圍玻璃體切除干凈存在一定的爭議。研究表明，鞏膜穿刺口內玻璃體嵌頓是玻璃體手術失敗的首要原因[14]。因此在視網膜脫離玻璃體切除術中應將周邊玻璃體尤其是切口周圍玻璃體盡可能切除干凈，減少玻璃體在切口內的嵌頓，減少手術失敗的可能，如果擔心切口閉合不佳、低眼壓，可應用10-0縫線直接經球結膜縫合1針。本組有3眼術后第2天檢查時發現眼內C3F8氣體剩余約2/3，考慮鞏膜穿刺口滲漏所致，眼內氣體不足可影響視網膜復位，因此建議對視網膜脫離注氣者進行縫合更為合適。其他并發癥如術中導管脫落、術中器械斷裂以及術后眼壓升高等較少，但應警惕術后眼內炎的發生。

　　結合文獻和本組病例，應用23G玻璃體切除治療孔源性視網膜脫離效果良好。我們的體會是：1.做鞏膜隧道穿刺口建立三通道，規范操作;2.對高度近視等鞏膜壁薄者、玻璃體腔填充膨脹氣體者盡量縫合鞏膜穿刺口，避免術后低眼壓及眼內氣體不足;填充硅油時常不需縫合，要避免硅油過多，可結合眼軸長度大致判斷玻璃體腔容積;3.盡量切除玻璃體后皮質及基底部玻璃體，尤其是裂孔周圍及鞏膜穿刺口周圍玻璃體，可應用曲安奈德輔助剝離玻璃體后皮質，減少增生性玻璃體視網膜病變的發生，提高手術成功率;4.對于下方視網膜裂孔，需聯合鞏膜外加壓。

　　參考文獻

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